Heta – henkilökohtaisten avustajien työnantajien liitto ry
Yhteyshenkilön valtakirja

Valtuutan

saamaan Heta-Liitolta itseäni koskevia tietoja ja edustamaan minua käyttäessäni Heta-Liiton jäsenpalveluja.
(Heta-Liitto suosittelee, että valtuutuksen saaja ei ole henkilökohtainen avustaja.)

Vakuutan, että todistajat eivät ole henkilökohtaisia avustajiani eivätkä valtuutuksen saajia.

Paikka ja aika	Valtuuttajan (eli Hetan jäsenen) allekirjoitus ja nimen selvennys

Valtuuttajan (eli Hetan jäsenen) syntymäaika (ppkkvvvv)	 		 		 	

Todistajan allekirjoitus	Todistajan allekirjoitus

Todistajan nimen selvennys	Todistajan nimen selvennys

Yhteyshenkilön tiedot:

Allekirjoittamalla tämän lomakkeen yhteyshenkilö antaa samalla suostumuksensa siihen, että Heta-Liitto voi käsi- tellä hänen antamiaan tietoja neuvontapalveluiden toteuttamiseksi.

Koko nimi	 	

Katuosoite	 	

Postinumero	 	

Puhelin   	

Postitoimipaikka	 	

Syntymäaika (ppkkvvvv)	 	    		 	
Haluan, että Heta-Liiton jäsenposti lähete-

Sähköpostiosoite   	

tään sähköpostitse myös yhteyshenkilölle.

Yhteyshenkilön allekirjoitus ja nimen selvennys	 	

Heta - henkilökohtaisten avustajien työantanjien liitto 
Lemminkäisenkatu 14-18 C PL 74
20520 Turku
 www.heta-liitto.fi heta@heta-liitto.fi